Kockázatok „házon belül”: konvencionális gyógyszerelési eljárásrendek kvantitatív elemzése és a kapcsolódó gyógyszerelési hibák felmérése

Absztrakt:

A betegellátás gyakorlati tapasztalatai szerint a gyógyszeres terápia megfelelőségét igen gyakran csorbítják a különböző gyógyszerelési hibák. ezen, az eredményességet és költséghatékonyságot nagyban gyengítő tényezők felmérését és értékelését tűzte ki célul a tatabányai szent Borbála Kórház. A gyógyszerelési hibák vizsgálata során meg kell különböztetni a terápia előírása, illetve a gyógyszerosztás kivitelezése során keletkező eltéréseket. ezt a két hibaforrást a jelen vizsgálat egyaránt kvantitatív módszerekkel mérte fel, a hagyományosan alkalmazott, decentralizált, ápolók által végzett gyógyszerosztási rendszer keretében. A gyógyszer-előírás megfelelőségét 2881, míg a gyógyszerosztás pontosságát 118 beteg esetében vizsgáltuk. A gyógyszerek előírásában a betegek 9%-ában találtunk hibát. ezen 9%-ban a PCNe klasszifikáció szerint huszonkétféle hiba fordult elő. A gyógyszerosztásnál a páciensek 47%-ában fordult elő tévesztés az előírt terápiához képest, ami tablettaszámra vetítve mintegy 10%- os hibát jelent. A felmérés, a szakirodalmi adatokkal összhangban, igazolta, hogy a betegellátást potenciálisan igen jelentős mértékű gyógyszerelési hiba terhelheti. A hibák és az okok feltérképezése alapján korrekciós intézkedések azonosítása, implementálása és követése szükséges.

Abstract:

According to high-level evidence, outcomes of pharmaceutical therapies are often hindered by different medication-related errors. These factors have the potential to reduce therapeutic efficacy and economic effi – ciency as well. The main goal of this study was to assess and evaluate these errors in the Szent Borbála Hospital, Tatabánya, Hungary. When assessing medication errors, it is important to differentiate prescribing (pharmacological) and dis – pensing (technical) failures. These two aspects were both investigated with quantitative methods based on the currently used, traditional, decentralized ward-dis – pensing methodology. 2881 and 118 patients were screened for prescribing and dispensing errors, respectively. Prescription errors occurred in 9% of the cases which were classified as 22 different types of errors, according to the PCNE classification scheme. In the dispensing analysis, erroneous dispensation occurred at 47% of the patients, which means about a 10% error rate of the number of tablets. In accordance with the international evidence, this study has also confirmed the high burden of potential medication errors occurring with conventional medication methodologies. Recognition of these faults and assessment of the causes enabled the hospital management to introduce appropriate correctional measures