A hibákból és a nemkívánatos eseményekből való tanulás – módszertani áttekintés a témaspecifikus tanulmányokhoz

Absztrakt:

Az egészségügyi ellátások során kialakuló nem várt események adatainak gyűjtését szolgálja a WHO és az Egészségügyi Minisztérium kezdeményezésére létrehozott NEVES jelentési rendszer. Az ide beérkezett, megtörtént események részletes adatait tartalmazó jelentéseket hét témakörben dolgoztuk fel az általunk kidolgozott, aggregált jelentési adatokra támaszkodó módszertani útmutató alapján. A dolgozat ismerteti ezen módszertan legfontosabb lépéseit és eszköztárát. Ez segíti az intézmények saját adataikra támaszkodó tanulását, a betegbiztonsági intézkedések megfogalmazását és végrehajtását, valamint bevezetőként szolgál a tanulmányok bemutatását célzó cikksorozathoz.

Abstract:

For gathering data regarding adverse events linked to healthcare, the NEVES reporting system was created in response to the initiative of the WHO and the Ministry of Health. The detailed reports of the data of occurred events were analysed in seven topics, based on the methodological guideline relying on aggregate data reporting. This paper presents the most important steps and tools of this methodology. This will help the institutions to learn with the usage of their own data, to formulate and execute patient safety interventions, and serves as an introduction to the studies which will be presented in future papers.