Ellenőrzés és verseny a kórház-finanszírozásban – Az angliai tapasztalatok

Absztrakt:

A túlkódolás a teljesítmény-elszámoláson alapuló finanszírozási rendszerek elkerülhetetlen diszfunkciója, mivel a szolgáltatók érdekeltek abban, hogy szolgáltatásaikat minél értékesebbnek tüntessék fel (kódolják ki és jelentsék le) a finanszírozó felé [1]. Az amerikai állam és a biztosítók szigorú szankciókkal, és több lépcsős, magas színvonalú ellenőrzési rendszerrel igyekeznek a túlkódolást visszaszorítani. Ez azonban nem az egyetlen módszer. Az alábbiakban a preventív módszert, az angol állami biztosító, az NHS (National Health Service) megoldási módját mutatja be. Befejezésképpen rávilágít arra, hogy hazánkban adott az informatikai és tudásbeli háttér ahhoz, hogy minimális erőforrásokból egy hatékony ellenőrzési és audit-rendszert hozzunk létre.

Abstract:

Overcoding is an inherent dysfunction of the DRG technique of hospital reimbursement. Author presented the American control-system to reduce overcoding in her former article. (Control and competition in hospital reimbursement IME – Journal of healthcare managers, VII., No 5.[1]) The American federal authorities and insurance companies operate a multilevel and high quality control-system. In this publication author will outline the audit-system of the NHS of England. Finally, she compares the Hungarian control-system to the American and the English ones. The conclusion is as follows: in Hungary the IT and knowledge background of the National Health Insurance Fund (OEP) would allow the implementation of an efficient audit system.