Az ellátásra jogosultak és a jogosultságok ellenőrzése

Absztrakt:

Hosszú évekig nem volt jelentősége annak, hogy az egészségügyi ellátások igénybevételekor, a TAJ-kártya mögött van-e tényleges biztosítási jogviszony, jogosultság. Az OEP által már 1998-ban létrehozott biztosítotti adatbázis nem volt megfelelő pontosságú, mivel a jogszabályi előírások ellenére a szankciók hiányában meglehetősen laza volt a jelentési fegyelem. Nem lehetett megállapítani, hogy hányan veszik igénybe úgy az ellátásokat, hogy nem fizetnek, és más sem fizet utánuk egészségbiztosítási járulékot, vagyis, hogy hány ún. „potyautas” van az egyébként közös kockázatvállaláson alapuló és szolidaritási elven működő rendszerben. Az utóbbi években erősödtek fel a törekvések a valódi biztosításon alapuló egészségügyi ellátások rendszerének megteremtésére, ezzel együtt megkezdődtek a munkálatok az adatbázis megbízhatóságának lehető legnagyobb szintre való fejlesztésére. Jelen cikk bemutatja a jogosultságellenőrzés kialakításához szükséges jogszabályokat, adatbázisokat. A Nógrád megyében lezajlott pilot projekt eredményei alapján az adatbázisban talált 10%-os „potyautas” hányadba tartozók közül 1550% lesz várhatóan valóban potyautas. Az adatbázisból az állampolgárok nagyobb része az állami szektor jelentési rendellenességei miatt hiányzik.

Abstract:

For many years it has not been important in Hungary whether the consumers of the healthcare were really insured or just have a historic personal identification number that allowed them to use medical services. The first database elaborated in 1998 was not enough accurate to address this issue, mainly due to lack of sanctioning if the insured was not declared to the database. It has not been possible to identify the outliers of the Hungarian health insurance system based on solidarity and common risk share, therefore many steps were taken in the last few years to increase de liability of the database. In this article we introduce the underlying laws and the database structure of the National Health Insurance Fund Administration. A pilot project carried out in Nógrád county in Northern Hungary, have found that 15- 50% might be real outliers of that 10% of the total population who were not reported in the database. Mostly imprecise state administration procedures are accountable for this high number of undeclared persons.